Prosimy o ocenę w skali od 1 do 5.
1 zdecydowanie nie
2 raczej nie
3 trudno powiedzieć
4 raczej tak
5 zdecydowanie tak
Imię i nazwisko pacjenta
Adres e-mail
Telefon
Data wizyty
Lekarz / specjalista
1. Czy jest Pan/Pani zadowolony(a) z wizyty lekarskiej?
12345
2. Czy jest Pan/Pani zadowolony(a) z komunikacji i zaangażowania lekarza podczas wizyty?
3. Czy jest Pan/Pani zadowolony(a) z obsługi w rejestracji?
4. Czy jest Pan/Pani zadowolony(a) z uprzejmości personelu rejestracji?
5. Czy jest Pan/Pani zadowolony(a) z czasu oczekiwania na wizytę?
Dodatkowy komentarz
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych podanych w formularzu w celu obsługi ankiety satysfakcji pacjenta.
